"Aí que começa o problema": Teresinha Weiller explica as causas da crise na saúde pública

No começo do mês de julho, três pessoas morreram em pronto-atendimentos de Santa Maria à espera de leitos em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). A um jornal da cidade, o administrador da unidade relatou que a falta de vagas em UTI é recorrente em Santa Maria e que “de 30 pacientes que necessitam, conseguimos para 10, quando muito”.
De acordo com informações da Prefeitura Municipal, o governo do estado deixou de repassar cerca de seis milhões de reais destinados à saúde em Santa Maria – como foi feito com outras instituições de cidades menores na região. Também no começo do mês passado, o Hospital de Caridade Alcides Brum – ala apartada para pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) pertencente ao Hospital de Caridade Astrogildo de Azevedo – suspendeu 60 leitos de atendimento através do sistema público, já que o governo estadual cortou 40% das verbas destinadas à compra de leitos. Já na Casa de Saúde, os partos foram suspensos por falta de médicos.
Não há dúvidas de que a saúde pública tem problemas estruturais na cidade, no estado e no país. O quadro, entretanto, parece ter se agravado nos últimos meses com os cortes de gastos do governo estadual. Para entender a situação, o Viés conversou com a professora Teresinha Heck Weiller, hoje Pró-Reitora de Extensão da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Teresinha chegou à cidade há sete anos, quando passou a ser professora do Centro de Ciências da Saúde (CCS). Militante histórica do movimento sanitarista no Brasil desde os anos oitenta, ela explicou que o que vivemos hoje é consequência de escolhas políticas com raízes bastante profundas no Brasil. Crítica dos vínculos do Estado com a iniciativa privada na área da saúde e defensora do SUS, Teresinha falou-nos também sobre a formação de profissionais e perspectivas para o futuro.

revista o Viés: A crise que a saúde pública vive hoje é reflexo de políticas mais recentes ou tem raízes antigas?
Teresinha Weiller: Em geral, os meios de comunicação não apresentam os avanços que tivemos no tema da saúde. A percepção é de “terra arrasada”. Precisamos, entretanto, dar-nos conta de alguns dados. Até 1988, por exemplo, a saúde não era um direito de todos, no sentido formal. Até esse ano, como as pessoas acessavam o sistema de saúde, os serviços médicos e hospitalares? Eram três formas.
A primeira era através da carteira de trabalho, para quem tinha emprego formal, pelo modelo previdenciário, que funcionava com a compra de serviços médicos pela Previdência Social. Era necessário, entretanto, a inserção formal no mundo do trabalho. O IPE-Saúde, por exemplo, é um representante desse modelo. Outra forma de acesso, até 1988, era pelo sistema privado de saúde. A terceira categoria era a da “indigência”: se você não era rico ou trabalhador com carteira assinada, você ficava à mercê da filantropia, seja do Estado ou das instituições privadas – religiosas, da sociedade civil como um todo. Esse modelo durou de 1922 até 1988. Eu sempre procuro contextualizar para que possamos compreender que somos herdeiros desse modelo.
O grande comprador de serviços de saúde era o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, criado em 1974 pelos militares. Vários estudos a respeito desse período mostram que a opção do governo foi pela compra de serviços privados, e não pela construção de uma rede de atenção pública de saúde.
: Antes da consolidação do SUS qual era a parcela da população brasileira tinha carteira assinada e que poderia acessar os serviços de saúde?
Teresinha Weiller: As pessoas pobres ficaram dependentes da filantropia durante praticamente todo o século XX. Eu, quando estudava em Ijuí, nos anos oitenta, percebia essas diferenças. No hospital, havia alas para cada “categoria” – de quem podia pagar serviços privados, de quem tinha carteira assinada e dos chamados “indigentes”. Naquele contexto, principalmente no meio rural, percebia que trabalhadores informais do campo tinham que vender seu patrimônio para pagar saúde. Não havia uma política de Estado para proteção das pessoas. Para se ter uma ideia, os trabalhadores – homens – do campo só foram introduzidos na previdência em 1973; para as trabalhadoras rurais é só em 1988. Ou seja: por 80 anos o Estado brasileiro fez a opção de não construir instituições públicas de saúde. Mais tarde esse patrimônio poderia ter sido incorporado pelo SUS. O Estado financiou, portanto, a construção do parque privado de saúde no país. Os hospitais públicos do Rio Grande do Sul construídos nesse período eram todos de ensino: Hospital de Clínicas, em Porto Alegre, o Hospital Universitário da UFSM, o hospital da UFPel – que nem é da universidade, e sim alugado da Santa Casa de Pelotas – e o Hospital de Rio Grande, da FURG.
Quando, no dia 13 de outubro de 1988 a Constituição é promulgada, a saúde passa a ser um direito de cidadania. 140 milhões de brasileiros – a população da época – passam a fazer parte do sistema público de saúde, com garantia de universalidade e integralidade – que significa atendimento desde as demandas mais básicas até a alta complexidade tecnológica. Não houve, porém, investimento governamental relevante para construir uma rede pública. No que tange à atenção básica, havia até 1988 os “postos de saúde”, que eram atribuição dos governos estaduais – os municípios não respondiam pela saúde até então.

Se compararmos com alguns países europeus, que construíram seus sistemas públicos de saúde no pós-guerra, nós levamos quase cinquenta anos a mais para dar o primeiro passo. São menos de 30 anos de SUS.

 
: Quais foram as vitórias e derrotas no momento de criação do SUS? Como as consequências desse processo se manifestam hoje?
Teresinha Weiller: Reconhecer a saúde como um bem inalienável da cidadania e de responsabilidade do Estado foi, portanto, um avanço.

Passadas as festas daquele contexto – a Constituição, as eleições diretas pós-ditadura e a regulamentação do SUS em 1990 –, nós perdemos uma batalha muito importante como movimento sanitarista no país. Todos os artigos propostos por nós foram exitosos naquele momento, exceto um: a exclusividade do recurso público para o setor público. Aí que começa o problema.

A Constituição, em um dos artigos, diz que o Estado pode contratar serviço terceirizado complementar para a saúde pública. Nós defendíamos radicalmente a ruptura da relação do Estado brasileiro com a política privada – o que queríamos era a constituição de uma rede pública de saúde em baixa, média e alta densidade tecnológica.
Havia outra questão emergente naquele momento, e que hoje é ainda mais evidente: a transição demográfica e epidemiológica no país. Não precisamos mais de hospitais para tratar desnutrição e doenças infectocontagiosas, por exemplo. Precisamos de instituições para tratar problemas cardíacos, acidentes e câncer. O perfil de adoecimento da população mudou. Não podemos imaginar que o perfil de hospital do século XX servirá para a atualidade. A rede de saúde que se iniciava no país – e que deveria levar em consideração esses contornos – passa de um dia para o outro a ser responsável por uma população muito maior. Quando se começa a política de Estado no campo da saúde, estávamos pressionados por diversas fragilidades – uma crise econômica, de desemprego, sob todos os aspectos. Isso rebate para dentro do campo. Aí, por outro lado, tínhamos os setores que tradicionalmente negociavam com o setor público dizendo que o modelo pretendido não funciona, discurso que é hegemônico até hoje. Passaram-se mais de 25 anos e o argumento é o mesmo.
O sistema público de saúde – mais do que governos específicos – é refém dessa lógica até hoje. Primeiro porque constituímos uma política como o SUS sem herdar nada do momento anterior. Até a década de oitenta a maioria dos municípios sequer tinha secretarias de saúde. Não era responsabilidade do município, de acordo com a Constituição anterior. Nos anos 90, até por conta da experiência centralizadora dos governos militares, acreditávamos que a descentralização para estados e municípios seria a melhor maneira de gestar o sistema – com controle social, participação popular e transparência. A experiência ao longo dos anos seguintes, contudo, tem mostrado que – especialmente no nível municipal – temos uma apropriação da política pública sanitária pelos vários interesses econômicos que fazem parte desses sistemas. Até mesmo para financiamento e subsídios os entes privados dependem do poder público – através do BNDES, por exemplo – no campo da saúde.

A gente se dá por conta, nos anos 90, que estamos no olho do furacão do movimento neoliberal. Até as décadas passadas não tínhamos essa noção tão clara. O SUS, que é de 1990, pode ser caracterizado como uma política “generosa” – porque trabalha com conceitos como universalidade, integralidade, equidade, inclusão – enquanto concepção teórica. Ao ser operada no cotidiano, porém, entra em um cenário neoliberal de restrição do Estado e de seu papel na saúde – de tal maneira que vamos passar toda a década de 90 com as mesmas práticas nesta relação do setores públicos e privados através da compra de serviços.

Só nos anos 2000 que as coisas avançaram um pouco mais na regulamentação do sistema de saúde. Hoje temos uma população envelhecida e, portanto, com doenças próprias da faixa etária. Por outro lado, temos uma juventude que padece de causas externas – como acidentes, homicídios etc. Esse perfil exige uma reestruturação do sistema no Brasil. Não houve, porém, investimento para a construção dessa rede. É o que sempre digo para meus alunos: como vamos construir uma política de Estado se não temos a garantia que os governos poderão assegurar o acesso aos serviços? Na compra de serviços, a relação é de interesse econômico. Enquanto for interessante para os entes privados, se mantém os contratos – em caso contrário, se rompem. Isso acontece em todos os municípios. A crise dos pequenos hospitais que têm contrato com o poder público, que ganhou destaque nos últimos tempos, é uma crise desse modelo. A maioria dos hospitais do Brasil tem menos de 100 leitos e foi construída no modelo do século XX. Não têm pronto atendimento nem sala de cirurgia nem UTI. E, sobretudo, o serviço não está nas mãos do Estado brasileiro. Ele compra. Em uma sociedade cujo modo de produção é o capitalismo, a saúde é só um bem.
 
: Como a senhora vê esses problemas aqui em Santa Maria?
Teresinha Weiller: Em 2010, de acordo com um estudo do IBGE, cerca de ¾ dos brasileiros dependiam exclusivamente do SUS – ou seja, que não poderiam pagar por serviços particulares e que não tinham plano de saúde. Esses são os indigentes do passado. Aqui em Santa Maria, pelo último dado que tive acesso, 30% do território municipal estava coberto com Estratégia de Saúde da Família – ESF, que é atenção básica e portanto atribuição do município. O resto não tem equipes de referência. O problema começa por aqui.

De cada 100 pessoas que ingressam no sistema de saúde, cerca de 20 precisam ser encaminhadas às especialidades. Dessas, talvez duas precisem de hospital. Quando não temos cobertura no ponto inicial do sistema – isto é, na atenção básica –, as pessoas vão direto para o hospital. Não há outro lugar para ir, o usuário vai onde há uma porta aberta.

Por que nós não evoluímos aqui? Estou há sete anos na cidade e me surpreendi quando cheguei – um município tão grande e com tão pequena cobertura de ESF, mesmo em comparação com outros municípios. E depois: o único hospital público municipal na cidade é a Casa de Saúde. Estamos falando de quase 250 mil pessoas que estão sob a responsabilidade da Secretaria de Município de Saúde. E lá há 100 leitos. Já o HUSM é um hospital de referência regional. Há aqui um problema: na porta de entrada quase só há santa-marienses. Cerca de 70% da capacidade instalada é utilizada por pessoas daqui. Por quê? Porque aqui não há outra porta de entrada para o sistema de saúde.
O Hospital de Caridade, que é privado, recentemente deixou de atender os pacientes do SUS – e não foi a primeira vez. Há cerca de quatro anos – quando, depois de um intervalo, o hospital voltou a atender o sistema público – houve algumas condições impostas pelo SUS – como emergência, leitos de retaguarda de UTI, etc. Não interessa para o sistema público, hoje, contratar só leitos. Eles, então, construíram outro hospital chamado Alcides Brum, apenas para usuários do SUS. O Hospital de Caridade também estabeleceu relação com o Ministério da Saúde e, com isso, incorporou tecnologia. Recentemente, rompeu de novo.
Na relação público-privado, é muito claro, a questão é econômica. Se na sexta-feira se rompe o convênio, na segunda-feira os pacientes que faziam quimioterapia irão para onde? A relação é esta e não podemos ser ingênuos.

: No estado, como o corte de gastos do governo vai impactar a saúde?
Teresinha Weiller: No Rio Grande do Sul, 75% dos leitos são da iniciativa privada. Nesse contexto, a entrada do novo governo no estado, que tomou uma decisão política de não pagar os compromissos assumidos anteriormente, potencializou a situação grave na qual já estávamos. O primeiro impacto neste movimento – e é preciso salientar que os hospitais estabelecem contrato com o estado; o estado é quem se articula com a União – vai impactar o usuário. No rompimento da relação de prestação de serviços entre público e privado, o usuário do SUS é o principal penalizado; em segundo, há uma crise de trabalho, com trabalhadores das unidades penalizados, com demissões e reduções em todos os lugares.
É injustificável o que está acontecendo. Parece-me uma cortina de fumaça para algo que vem mais tarde, ainda não sabemos o que está em jogo. Pode até se incluir no contexto do Congresso Nacional, de levar a situação até o limite e justificar uma movimentação na Constituição para fragilizar o sistema público.
É uma questão de opção política. E quem é penalizado, novamente, são os segmentos mais frágeis e que dependem exclusivamente do sistema público – que aqui no estado representam no mínimo 70% da população.
: Em muitos casos, também, as instituições alegam que os repasses para os procedimentos, por parte do SUS, são sempre muito pequenos.
Teresinha Weiller: Essa que é a questão. Primeiro, a dependência que o sistema tem da compra de serviços – em uma sociedade capitalista, quem vende bota o preço. Quem diz qual é o limite e quanto custa? Claro que a saúde está incorporada ao segmento da tecnologia, e a mesma precisa se reproduzir. Há uma pressão nessa relação e o estado tem baixa capacidade de regulação, o Brasil é refém. Como não possuímos uma rede de serviços públicos (seja na média ou alta densidade), nós nos submetemos. Deveria ser o Estado brasileiro, mas, na minha leitura, esse Estado hoje é refém. Poderíamos ter avançado nos anos 80 ou 90, mas o cenário não é de termos uma política de seguridade social.

Acho que entramos em um cenário é de fragilidade e retrocesso, nós corremos o risco de perder a garantia constitucional da universalidade.

 
: Como a formação dos profissionais de saúde impacta nesse contexto?
Teresinha Weiller: E vamos colocar também a questão do programa “Mais Médicos”, do governo federal. Na realidade, o programa traz a tona um problema central: a questão da formação dos profissionais. Vejam: um país continental como o nosso tem quase 80% dos médicos no perímetro urbano – nas grandes cidades e hospitais centrais. O argumento desses profissionais é de que faltam condições no interior. De certa forma, concordamos com isso. A grande questão, porém, é a de reserva de mercado, a lei da oferta e da procura. Como vamos ampliar o acesso da população à saúde? Ampliando, também, o número de escolas para formação na área da saúde.
 
: A formação é voltada para o sistema público?
Teresinha Weiller: Santa Maria dispõe de formação médica e do programa “Mais Médicos”. Para qual modelo estamos formando nossos profissionais? Médicos, fisioterapeutas, dentistas e tudo mais. Essa é a contradição de possuir uma proposta de modelo de atenção à saúde que é totalmente oposto ao atual momento histórico e econômico no qual vivemos.
Os estudos epidemiológicos mostram, como já dissemos, que a maioria das pessoas que buscam o serviço de saúde teriam seu problema resolvido na atenção básica (com uma consulta clínica, odontológica, com vacinas, preventivo, por exemplo), pois a grande demanda é de baixa densidade tecnológica. Dos que sobram, você teria outra parcela que precisaria ser referenciada a uma especialidade – e desses, menos ainda irão precisar de uma internação ou cirurgia. É um estudo mundial do perfil de adoecimento da população – com ele, você tem como desenhar uma rede de atenção básica.
A formação, entretanto, está invertida. Por quê? Porque a alta densidade tecnológica é que dá mais dinheiro.
 
: Se a senhora questionasse, em uma sala de aula, se algum de seus alunos trabalharia na Atenção Básica…
Teresinha Weiller: Quase ninguém.

“Ano passado, por exemplo, na questão das residências dos médicos recém formados, a primeira escolha foi a Dermatologia; a última, em Atenção Básica. Temos uma inversão total.”

Quem ordena o consumo é o médico. Eles, ao mesmo tempo em que são ativos, são vítimas desse modelo usado, pois são instigados ao consumo dentro da ideia do fetiche da tecnologia. Não temos como exigir que um estudante de Medicina entre na faculdade já compreendendo tudo isso.
Nosso grande desafio hoje é entender o que a sociedade brasileira quer para a saúde, quem vai pautar, colocar em discussão. Os movimentos sociais e a sociedade? Ou a mídia e o dinheiro? Tem uma passagem de um filme do Michael Moore [o documentário “SiCKO“, que aborda as consequências da falta de um sistema público e saúde nos Estados Unidos] na qual um liberal canadense fala: “nosso sistema é generoso, onde quem tem mais contribui mais, quem tem menos contribui menos” [Moore acompanha um grupo de estadunidenses que cruza a fronteira canadense para utilizar a saúde pública do país].
Ou seja: não é nem uma perspectiva revolucionária, nem saímos do modelo capitalista para pensar em um sistema um pouco mais humano, nem discutimos um sistema estatal. Hoje, estamos querendo, minimamente, a garantia da universalidade. E há interesses econômicos para que não se constitua um estado de bem-estar social.

 Considerando o que a senhora falou até agora, boa parte dos problemas citados pareceram ter relação com as contradições de um sistema misto. Como mudamos isso? A senhora é otimista em relação à saúde pública nos próximos anos?
Teresinha Weiller: A geração mais nova faz uma crítica muito dura ao SUS, mas temos que compreender o processo. Nós, enquanto sociedade, avançamos tendo a garantia na Constituição. É como sempre digo: aquilo que está escrito, não existe. Se existisse, não precisaria estar escrito. Se a saúde fosse um direito, seria prática cotidiana. Se está escrito, é a nossa meta e precisamos garantir – enquanto ela não passa a ser da nossa vida, sabemos que se o direito for ferido, temos como buscar legalmente esse direito.
A minha geração foi aquela que pensou em um sistema estatal, público, universal. E nós nem conseguimos colocá-lo em prática na sua plenitude. Como a gente pensa em um país de 200 milhões de habitantes no qual há essa desigualdade de atendimento? Como construímos a saúde no interior do Acre e em São Paulo? Gostaria de ser otimista, mas algumas vezes penso que estamos perdendo a batalha para o sistema privado. O Congresso conservador que temos é um instrumento para essa consolidação.
Só há uma saída: constituir uma rede pública de saúde.

Temos que ter cobertura em todos os seis mil municípios brasileiros pela atenção básica; redesenhar nas esferas regionais uma rede que acolha a média densidade, de forma pública; construir hospitais públicos para acolhimento. Meu pessimismo é que perdemos um pouco o ponto da História.

Claro que não podemos desistir, mas há mais oposição do que parceiros. Se nós entendermos que a saúde é um direito, ligada à segurança nacional, tem relação com a vida, portanto, o Estado não pode se omitir. É interesse pela segurança da população brasileira.
: O Brasil não acaba gastando ainda mais com esse modelo?
Teresinha Weiller: Claro. E tem a ideologia de que o público é ineficiente, a ideia do Estado como um elefante pesado, lento. Essa representação coletiva se aplica ao SUS com filas e problemas. E aí viria a “solução” da iniciativa privada, rápida e eficiente. Esse discurso justifica a não-aplicação de recursos em um segmento da soberania nacional – a saúde. E em todos os municípios essas relações se reproduzem.
A sociedade precisa pautar. Emerge, por exemplo, com o “Mais Médicos” toda uma ira e uma desqualificação do outro que revela o pouco compromisso com o sistema público na nossa formação.
 
“Aí que começa o problema”: Teresinha Weiller explica as causas da crise na saúde pública, pelo viés de Gregório Lopes Mascarenhas e Nathália Drey Costa